今年上半年，邵阳市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，在省局的精心指导下，认真落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，紧紧围绕省局“聚焦一条主线，打赢三场硬仗，攻坚三项改革，建设三个医保”的工作部署，建制度、抓改革、保安全、惠民生、优服务，推动医保事业不断向前发展。

　　(一)基金运行情况良好

　　2020年上半年全市基本医疗保险基金总收入42.28亿元(居民医保基金收入33.32亿元，职工医保基金收入8.96亿元)、总支出37.92亿元(居民医保基金支出29.28亿元，职工医保基金支出8.64亿元)，当期结余4.36亿元，累计结余63.43亿元(其中居民医保基金结余29.90亿元，职工医保统筹基金结余23.42亿元，职工医保个人账户结余10.11亿元)。截至6月30日，全市职工医保参保557971人，居民医保参保6511068人，常住人口参保率达到96.46%。

　　(二)聚焦精准，强力助推脱贫攻坚

　　聚焦脱贫攻坚“两不愁三保障”突出问题，按照精准“到村、到户、到人”要求，实现了全市农村建档立卡贫困人口“应保尽保”“应助尽助”“应报尽报”和县域内就医“先诊疗后付费”“一站式结报”“一单清结算”的目标，有效防止了群众因病致贫返贫，充分发挥了医保扶贫在脱贫攻坚中的重要作用。上半年县域内“一站式”住院补偿74426人次，总费用34364.5万元，综合报销支付30693.64万元，实际报销比例达89.32%。今年6月，城步县医保脱贫摘帽工作以“零问题、零扣分”顺利通过国家第三方评估检查，为全市医保扶贫工作树立了典范。

　　(三)多措并举，做实市级统筹工作

　　一是规格高，组织领导坚强有力。今年3月，市政府常务会议和市委常委会议先后听取医疗保障工作和市级统筹工作汇报。4月26日，出台《基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》，成立由市长牵头任组长，常务副市长和分管副市长任副组长，相关部门主要领导为成员的市级统筹工作领导小组，各县市区相应成立了政府主要领导为组长的市级统筹领导小组，领导协调市级统筹工作。分管副市长两次主持会议，调度市级统筹工作。市级统筹办公室编印了5期工作动态呈报市长审阅。二是行动快，周密部署精准发力。自1月份起，在全市范围开展医保待遇政策调研和基金摸底，并多次向市各级相关部门征求意见建议，多次召开部门联席会议，加强协调配合，明确部门责任，形成工作合力。现在已全面完成基金审计清算工作，出台了全市基金管理办法，预计本月底出台全市统一的经办服务流程和政策待遇标准。三是措施实，责任督导保障给力。县市区责任压实到位。明确各县市区政府是医保基金征缴和监管的主体，各县市区长负主体责任。人员和经费保障到位。市级统筹领导小组成员单位安排专人常驻我局办公;各县市区每个乡镇(街道)至少安排2名以上工作人员专门负责医保经办工作，工作经费由县市区财政统一安排;全市各级财政按参保人数每人每年不低于3元的标准，安排医保专项工作经费。督导考核机制明确到位。市委市政府将市级统筹工作纳入对县市区绩效评估考核内容，对有关工作实行量化考核，市政府定期或不定期对医保市级统筹工作进行督导。

　　(四)深化改革，稳步推进价格招采工作

　　对标“四个确保”，坚持“应采尽采、应用尽用、应优尽优、应管尽管”四项原则，全面落实落细集采政策。一是加强宣传促进集采。6月份举办全市价格招采培训班，发动县市区医保部门和医疗机构进行药品集采工作广泛宣传，医保部门深入城乡举办宣传活动12场(次)，发放宣传资料2100余份，张贴宣传横幅(标语)1100余张。各医疗机构在单位醒目位置设置电子宣传屏，每日滚动播放药品降价信息和药品集采工作动画片，进行药品价格公示和政策解读，取得了较好的宣传效果。二是加强督查抓落实。坚持月督察工作机制，严格落实工作部署，按计划不折不扣完成每阶段工作任务。初步估算，全年第一批药品集采患者减少药品费用支出4907.2万元，第二批减少支出2485.2万元。按55%的综合报销比例测算，这两批国家组织药品集采的落地，全市医保基金一年可减少支出4000多万元。三是加强协调推改革。上半年深入医药生产企业、配送企业及医疗机构调研招采工作7次，召开座谈会4次 ，收集建议17条，采纳 5条，通过广泛听取意见，凝聚了工作合力，提高了招采效率。

　　(五)保持高压态势，专项治理成效明显

　　一是开展“打击欺诈骗保”宣传月活动，形成了参保患者自觉、定点机构自律、经办机构自严的良好氛围。组织集中宣传活动189场次，参与经办机构25个，参与医药机构3119家，参与群众2万多人，制作宣传海报、展板、横幅等2万张，倡议书、警示牌等10914份，发送短信31万条，宣传流动车到乡镇农村宣传活动423次。二是深化部门联动，构建了全覆盖监管格局。市局建立了打击欺诈骗保联席会议制度，健全了市医疗保障基金综合监管协调机制，提升综合监管效能;对各县市区医保部门的定点医疗机构、零售药店进行责任划分，确保基金监管全覆盖，又避免了多头执法;全市聘请了16名医保基金社会监督员，形成了全社会齐抓共管的监管机制。三是保持高压态势，巩固了打击欺诈骗保成果。上半年，全额追回了2019年飞行检查查核的违规使用基金，完成行政处罚工作，全市共追回8180.41万元、完成行政处罚751.66万元。上半年，全市日常监审，处理处罚金额1068.07万元，处理违规医药机构751家，其中暂停服务协议4家。

　　(六)突出抓业务优服务，强化行风建设

　　去年，我们结合廉洁单位创建活动，着力建设便捷、高效、规范医保，群众办事更方便，满意度更高。今年上半年，局机关成功创建市文明单位，医保事务中心成功创建市文明窗口单位。一是推行“蹲点制”管理。聚焦大厅窗口经办服务，制定大厅值班部长和巡查领导负责制聚焦大厅窗口经办服务，积极主动作为，努力改进作风，提升服务质量和效率。二是推行“周培训”制度。每周五下午组织大厅工作人员开展政策学习、模拟示范等多种形式业务培训，特别是经开区医保窗口开放以来，得到了经开区前往业务办理企业的一致好评，打造了医保优质服务的名片。三是推行“清单式”服务。将所有公共服务事项列为清单全部进驻政务服务大厅，进一步规范行政审批和服务等事项工作运行流程，启用“智能叫号”系统，根据所办事项进行“菜单式”叫号，在政务服务大厅优化群众取号、排队流程。

　　(七)拓展思路，优化医药服务管理

　　一是完善和扩大按病种收付费。出台了《邵阳市完善和扩大按病种收付费工作方案》和《邵阳市医疗保障局关于开展按病种收付费摸底调查工作的通知》，完成了全市历史病种、新增病种的摸底调研、数据收集工作，组织专家进行测算，论证。二是创新医保服务协议管理。制定了全市医疗机构医保服务协议范本，将定点医疗机构年度考核纳入了协议内容，考核结果与医保基金支付挂钩。三是新增特药及谈判药品纳入医保支付范围。按照省局要求，组织部署各统筹区新增33种特药匹配，落实新增特药供应药店，调整特药责任医师，目前我市特药责任医师共有69人，确保了参保患者及时享受新增特药待遇，落实了新版药品目录的实施工作。

　　(八)全力做好疫情防控，服务复工复产大局

　　坚决落实市委、市政府联防联控工作举措，紧急调度安排医保基金5350万元，确保确诊和疑似参保“新冠肺炎”患者得到及时救治;快速开通医保信息系统临时结算项目，确保定点救治医疗机构费用结算不受影响;及时调整疫情防控期间异地就医备案、结算、报销等政策，采取“网上办”“微信办”“电话办”等多种“不见面办医保”方式，减少交叉感染风险;快速做好费用结算工作，邵阳市本土参保确诊病例80人和疑似病例173人已全部结算完毕，基本医疗保险分别支付87.1万元、59.58万元;出台医保降费政策，截止6月底，全市医保费减免企业1470家，减征8431.88万元。

　　(九)落实从严治党管党，党建工作稳步推进

　　积极推进“五化”建设，规范党组织设置，认真落实“三会一课”、主题党日、党员积分管理、谈心谈话等制度，巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育活动成果。开展了公共资源交易领域“打牌子”“提篮子”专项治理，出台了《全市医疗保障领域聚焦民生保障开展专项治理工作方案》，确保工作在制度上开展，业务在阳光下办理。4月份组织召开邵阳市医疗保障工作暨党风廉政会议，不断深化廉政教育，出台《关于开展创建“廉洁单位”活动的实施方案》，积极开展廉洁单位创建。

　　(邵阳市医疗保障局)