甲状腺激素的生理作用十分广泛,主要是促进物质与能量代谢,促进生长发育。

　　在整个妊娠过程中,母体的甲状腺发生一系列生理适应性变化，包括甲状腺增大,心输出量增加，周围血管扩张，甲状腺激素水平和甲状腺自身免疫的改变。与妊娠有关的甲状腺疾病是常见病,如妊娠合并甲状腺功能亢进(甲亢)、甲状腺功能减退(甲减)以及产后甲状腺炎,这些疾病无论对母体还是胎儿都会造成危害。

　　1妊娠期母体甲状腺功能的变化

　　母体甲状腺激素产生和代谢的改变妊娠后 母体会发生一系列激素和代谢的变化,与甲状腺代谢相关的变化是血清甲状腺素结合球蛋白增加，肾脏对碘的清除率增加以及甲状腺激素的合成和转化增加。

　　2妊娠期母体甲状腺自身免疫的变化

　　妊娠对免疫系统的影响妊娠是母体对胎儿免疫排斥的一种平衡机制的体现。因此,所有的自身免疫病(包括自身免疫性甲状腺病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎)在妊娠时都出现病情缓解,分娩后免疫反跳又使自身免疫疾病加重。

　　3甲亢与妊娠

　　妊娠期甲亢包括妊娠前已确诊的甲亢和妊娠期初诊甲亢。妊娠期甲亢临床表现的规律是妊娠前5个月甲亢症状加重,后5个月症状减轻,分娩后再次加重。

　　甲亢对妊娠和胎儿的影响：未控制的甲亢对妊娠妇女的不良影响包括流产、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危象、胎盘早剥和感染等。对胎儿的影响有新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿、死胎。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的结果。

　　妊娠期甲亢的临床表现与诊断妊娠期甲亢主要包括两种类型:妊娠合并甲亢和hCG相关性甲亢。

　　妊娠合并甲亢妊娠期表现出高代谢征候群和生理性甲状腺肿均与甲亢极为相似，由于甲状腺球蛋白升高,血甲状腺激素亦相应升高,这些均给甲亢的诊断带来困难。如妊娠妇女体重不随妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、休息时心率在100次/分以上应疑为甲亢。如血清促甲状腺激素降低, 游离甲状腺激素升高可诊断为甲亢。如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音等可诊断为甲亢。

　　一过性妊娠剧吐甲亢是一种hCG相关性甲亢,发生在妊娠早期，患病率约为1. 5%。hCG在妊娠3个月达到高峰。一过性妊娠剧吐甲亢表现为长期严重的恶心、呕吐，体重下降5%以上,甲状腺无阳性体征。

　　治疗和监测：妊娠期甲亢的治疗首选药物,少数患者需要选择手术治疗,禁用放射性碘治疗。药物治疗目前常用的有两种:丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑。

　　药物对胎儿的影响：丙硫氧嘧啶的胎盘通过率低于甲巯咪唑,丙硫氧嘧啶通过胎盘的量是甲巯咪唑的1/4。

　　药物的致畸作用：关于药物的致畸作用有不同的观点。一般认为其新生儿发生先天畸形的危险性增加。治疗妊娠期甲亢应当优先选择丙硫氧嘧啶。但是甲巯咪唑也不是妊娠期禁忌使用的药物,可作为第二线选择。

　　妊娠期甲亢药物的使用是使用最小量的药物,在尽可能短的时间内使甲状腺功能恢复正常，保证母体和胎儿健康。治疗初期每2周检查甲状腺功能，以后延长至4〜6周。多数患者在3〜8周甲状腺功能恢复正常。

　　对于既往患甲亢的患者，如在药物治疗中，血清促甲状腺激素达到正常范围,停用药物后可以怀孕。

　　由于合用左旋甲状腺素后, 药物控制甲亢的剂量需要增加，所以妊娠期间禁止合并使用左旋甲状腺素。

　　妊娠期甲亢甲状腺功能的监测妊娠期甲亢要使用游离甲状腺激素(FT4)作为监测甲状腺功能的指标。

　　目前手术治疗妊娠期甲亢很少应用。以下情况考虑手术治疗：甲状腺肿大显著;需要大剂量药物才能控制, 丙硫氧嘧啶剂量大于400 mg/d, ;对药物过敏;心理负担重,过度担心药物对胎儿的副作用或不能遵医嘱规律服药。手术应在妊娠4〜6个月进行。在妊娠3个月内手术容易引起流产。

　　1311治疗妊娠期甲亢禁用放射性碘治疗。

　　普奈洛尔可能引起流产、胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆红素血症等并发症,故应慎重使用。

　　药物与哺乳：传统的观点认为服用抗甲亢药物的产妇不能哺乳。现在建议母亲应该在哺乳完毕后,服用药物,间隔3〜4 小时再行下一次哺乳。

　　4 甲减与妊娠

　　妊娠合并甲减包括临床甲减和亚临床甲减。妊娠合并临床甲减可以造成胎儿甲状腺激素减少。

　　甲减对妊娠和胎儿的影响：妊娠期间充足的母体甲状腺激素对于保证母体及其后代的健康非常重要。母体临床甲减、亚临床甲减、和甲状腺自身抗体阳性均可以对母体、妊娠过程以及胎儿发育带来不良结果。

　　临床甲减患者生育能力降低。妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关。亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一。

　　大约妊娠第20周，胎儿甲状腺功能才能完全建立,合成和分泌足量的甲状腺激素。 在此之前,胎儿的甲状腺激素主要来源于母体,特别是在妊娠早期(12周前)胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。已经明确母体临床甲减与后代的神经精神发育障碍有关。甲状腺激素减少,可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。目前的研究提示妊娠期母体亚临床甲减的后代智力和运动能力可能受到轻度的损害。

　　妊娠期甲减的治疗：左旋甲状腺素是妊娠妇女或准备妊娠的妇女甲状腺激素替代治疗首选的制剂，服此类药物对母亲、胎儿是安全的。妊娠期甲减的治疗时机必须在妊娠4个月前启动。

　　妊娠期甲状腺功能的监测建议每6~ 8周测定一次促甲状腺激素。如果调整左旋甲状腺素剂量 每4〜6周测定一次促甲状腺激素。

　　妊娠期甲减的筛查目前不推荐对妊娠妇女作甲状腺功能的普查，而主张对可能患甲减的高危人群做妊娠前的筛查。一旦诊断为临床甲减，立即 给予左旋甲状腺素治疗;如果甲功正常，建议定期随诊观察。 甲减的高危人群包括：已知具有甲状腺疾病史、甲状腺肿和甲状腺手术史者、正在服用甲状腺素片者、有自身免疫疾病病史和家族史者，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、1型糖尿病等。

　　5 甲状腺自身免疫异常与妊娠

　　甲状腺自身免疫异常与自发性流产自发性流产是妇产科的常见病。

　　6、甲状腺肿瘤与妊娠

　　甲状腺分化癌是生育期妇女常见的肿瘤之一，通过细针穿剌细胞学等检查确诊。因为甲状腺分化癌的预后较好，一般不主张终止妊娠。如果在妊娠早期明确诊断，手术可在妊娠中期进行，诊断得较晚，则可将手术推迟到分娩后。

　　专家简介

　　李洲成：主任医师，邵阳医专附属医院甲状腺疾病治疗中心主任兼甲状腺、乳腺外科科主任，湖南省乳甲外科学组成员，中南地区甲状腺癌管理联盟成员，从事甲状腺、乳腺外科临床及教学工作20余年。曾在我国甲状腺、乳腺肿瘤医术甲状腺外科杭州的发祥地

　　专业特长：擅长乳腺癌手术及综合治疗、甲状腺癌改良根治术及多功能保留的颈淋巴结清扫术，甲亢腺体的个体化切除